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Demande de soumission
 

Transport adapté
 Demande de transport

Pour obtenir une réservation personnalisée, merci de compléter le formulaire ci-dessous ou contactez-nous par téléphone au 418-833-2181.

** IMPORTANT **
Veuillez noter que notre entreprise effectue des départs à partir de la grande région de Québec, de la Rive-Sud de Québec (Lévis et les environs), et ce, pour toutes destinations à l'intérieur du Canada.


*Champs obligatoires
*Type de transport :
Nombre de fauteuil roulant :
*Type de fauteuil :
*Nombre de passagers accompagnateurs (places assises):
*Lieu et adresse de départ :
*Date de départ :
*heure de départ :
 : 
  (Format 24:00)
*Lieu et adresse de destination :
*Lieu de retour :
*Date de retour :
 
 Retour sur appel
*heure de départ pour le retour :
 : 
  (Format 24:00)
Demandes particulières :



*Nom de la personne contact pour le transport :
*Faites-vous la demande au nom d'un C.H.S.L.D., résidence, Centre hospitalier, autre ?

 Oui     
 Non


* C.H.S.L.D., résidence, Centre hospitalier, autre :
*Téléphone (personne contact) :
Cellulaire (personne contact) :
*Courriel (personne contact) :
Préférence de contact :
 Courriel    
 Téléphone


*Nom et prénom du patient :
*Adresse :
Adresse 2 :
*Ville :
*Code postal :
*Téléphone :
Cellulaire :
Courriel :
*Comment avez-vous entendu parler  
d'Autobus Auger? :



 







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